고충처리신청서
신 청 인	성 명		주민등록번호
	주 소
	연락처	(집) (이동전화)
	E-mail
프로그램명
방송 일시	년 월 일 ( 요일) 시 분
피해 사실	※ 6하원칙에 준하여 상세히 작성 (별지 작성 가능)
요구 사항
위와 같이 고충처리를 신청하오니 적의 조치하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 : (인) 경기방송 고충처리인 귀하
※ 첨부 : 피해사실을 증명할 수 있는 관련서류